カウンセリングシート

【健康に関すること、お薬のこと、介護のこと、栄養のことなんでも相談してください】

 

 

 

 

 

ご注文者名 (必須)

お電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

下記カウンセリングを受けられる方の情報をご登録ください

性別 (必須)

生年月日 年齢 (必須)

身長 cm

体重 kg

●あてはまるもの全てにチェックを入れてください。

サプリメントを飲んでいる治療中で薬を飲んでいる大きな病気をしたことがある妊娠または授乳している体調が良くない

疲れやすい疲労感が抜けないストレスが強くある便秘しやすい肌荒れがひどい貧血と言われたことがあるイライラしやすい胃が弱い風邪をひきやすい食物アレルギーがある

PCやデスクワークで目が疲れる食生活が不規則である休みをしっかりとれないお酒を飲む機会が多い陽に当たることが少ない肉体労働である

たばこを吸う運動不足である睡眠不足である外食が多い食事を3食とらない立ち仕事である

●相談したいこと、ご希望などありますか?(複数回答可)

薬との食べ合わせ体質を改善したい自分にあったサプリメントの提案栄養相談子供への食育相談

●コメント